jueves, 10 de marzo de 2011

Signos Vitales

Frecuencia Cardiaca
La frecuencia cardiaca es el número de veces que se contrae el corazón como bomba durante 1 minuto (latidos por minuto).
Anatomía y Fisiología
1)      Cavidades, válvulas y circulación cardiaca

El corazón está situado en el mediastino medio, está divido para su estudio en cuatro compartimientos, 2 aurículas y 2 ventrículos. Las aurículas son los receptores de la sangre en el corazón ya que reciben la sangre de retorno venoso de parte de las venas cavas (en la AD, procedente del retorno sistémico) y de parte de las venas pulmonares (en la AI, esta sangre tiene la característica que es rica en oxígeno, debido a su oxigenación en los alveolos pulmonares). Los ventrículos son los encargados de la expulsión de sangre del corazón por medio de las arterias, generando dos tipos de circulación: la menor y la mayor o sistémica.

El VD envía la sangre hacia los pulmones por medio de la arteria pulmonar la cual conduce sangre desoxigenada, a esto se le conoce como circulación menor; y el VI envía sangre ya oxigenada por los pulmones hacia todos los tejidos del organismo mediante la arteria aorta, a este proceso se le conoce como circulación mayor o sistémica.

El corazón posee cuatro válvulas:

Ø  Válvula tricúspide
Ø  Válvula mitral
Ø  Válvula pulmonar
Ø  Válvula aortica

Debido a sus posiciones, las válvulas tricúspide y mitral suelen denominarse auriculoventriculares. Las válvulas aortica y pulmonar se llaman semilunares porque cada una de sus valvas tiene forma de media luna. Las cuatro válvulas no se abren al mismo tiempo.

Cuando las válvulas cardiacas se cierran, se producen los tonos cardiacos por las vibraciones que emanan de las valvas, las estructuras cardiacas adyacentes y el flujo de la sangre.

1)      Fases del ciclo cardiaco

El corazón actúa como una bomba que genera presiones variadas a medida que se contraen y relajan sus cavidades. El ciclo cardiaco se divide en sístole y en diástole.

La sístole es el periodo de contracción ventricular. La presión del VI asciende desde menos de 5 mmHg en su estado de reposo hasta un máximo normal de 120 mmHg. Después de que el ventrículo expulse la mayor parte de la sangre hacia la aorta, los valores de presión se igualan y empieza a descender.

La diástole es el periodo de relajación ventricular. La presión ventricular sigue disminuyendo hasta menos de 5 mmHg y la sangre fluye desde la aurícula al ventrículo. Al final de la diástole, la presión ventricular se eleva ligeramente debido a la entrada de sangre por la contracción auricular.

Durante la sístole se abre la válvula aortica, permitiendo que la sangre del VI sea expulsada hacia la aorta. La válvula mitral se cierra, evitando que la sangre refluya hacia la AI. En cambio, durante la diástole se cierra la válvula aortica, impidiendo el reflujo de la sangre desde la aorta hacia el VI. La válvula mitral se abre, facilitando el flujo de la sangre desde la aurícula izquierda hasta el VI relajado.

El cierre de la válvula mitral produce el primer tono cardiaco, 1T. El cierre de la válvula aortica produce el segundo tono cardiaco, 2T, y comienza una nueva diástole.

Aunque todos estos acontecimientos suceden en el lado izquierdo del corazón, en el lado derecho suceden eventos parecidos. Las presiones en el VD y en la arteria pulmonar son significativamente menores que las del lado izquierdo. Además, los acontecimientos del lado derecho suelen ocurrir algo más tarde que los del izquierdo.

En lugar de un único tono cardiaco, se podrá auscultar dos componentes discernibles, el primero por el cierre de la válvula aortica del lado izquierdo y el segundo por el cierre de la válvula pulmonar del lado derecho. Considere el segundo tono cardiaco y sus dos componentes que obedecen al cierre de las válvulas aortica y pulmonar, respectivamente.

2)      Áreas o focos de auscultación

Los lugares de la pared torácica donde se auscultan los tonos cardiacos ayudan a identificar la válvula o la cavidad originarias. Existe cierto acuerdo para considerar siete áreas para la auscultación del corazón y los grandes vasos.

Ø  Foco mitral o apexiano: corresponde al área apexiana, es donde mejor se escuchan los ruidos generados en el aparato valvular mitral. Se encuentra en el quinto espacio intercostal línea media clavicular izquierda.

Ø  Foco Tricuspídeo: corresponde a los sonidos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón, encima de la apófisis xifoides.

Ø  Foco aórtico: corresponde a la zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos, sobre el segundo espacio intercostal línea paraesternal derecha.

Ø  Foco aórtico accesorio o de Erb: ubicado en el tercer espacio intercostal línea paraesternal izquierda.

Ø  Foco pulmonar: localizado en el segundo espacio intercostal línea paraesternal izquierda. Donde se perciben los ruidos de la válvula pulmonar.

Ø  Foco mesocárdico: corresponde a los espacios intercostales tercero y el cuarto especialmente línea paraesternal izquierda. Se recogen mejor los sonidos dependientes del septum interventricular y de ambos tractos de salida ventricular. 

Ø  Foco de la aorta descendente: corresponde a la proyección de esta porción sobre la pared posterior del hemitórax izquierdo, desde la 3 a la 12º vertebra dorsal, esta es una zona electiva de auscultación de la coartación aortica.
4)      El Sistema de Conducción

El sistema eléctrico de conducción estimula y coordina la contracción del musculo cardiaco (miocardio). Cada impulso eléctrico normal se inicia en el nódulo sinusal, un grupo de células cardiacas especializadas que se sitúan en la aurícula derecha, cerca de la unión con la vena cava.

El nódulo sinusal actúa como el marcapasos del corazón y descarga automáticamente impulsos con una frecuencia de 60 a 100 por minuto. Este impulso viaja por las dos aurículas hasta el nódulo auriculoventricular, un grupo especializado en células situado  en la parte baja el tabique interauricular. Aquí el impulso sufre una demora antes de seguir por el Haz de His y sus ramas hasta el miocardio ventricular.

La contracción muscular ocurre primero en las aurículas y luego en los ventrículos.

Semiología
              La auscultación de los tonos cardiacos es una habilidad gratificadora e importante de la exploración física que lleva directamente hacia diversos diagnósticos clínicos.
A los ruidos cardiacos se les conoce también como sonidos de Korotkoff, Lup – Dup. El primero debido al cierre de las válvulas auriculoventriculares y el segundo por el cierre de las válvulas semilunares.
Ausculte el corazón en una habitación tranquila, colocando el estetoscopio en los distintos focos auscultatorios. Recuerde que los bordes superiores del corazón reciben a veces el nombre de base del corazón. Algunos clínicos empiezan a auscultar por la punta y otros por la base, cada uno de estos patrones resulta satisfactorio.
A los cambios de los valores normales se le conoce como taquicardia (aumento de la FC por arriba de los valores normales) y bradicardia (disminución de la FC por debajo de los valores normales.
Uso correcto del estetoscopio:
Ø  El diafragma: permite captar mejor la tonalidad relativamente alta del 1er y el 2do tono, los soplos de las insuficiencias aortica y mitral y los roces pericárdicos. Ausculte el precordio con el diafragma, presionando con firmeza sobre el tórax.

Ø  La campana: es más sensible a la tonalidad baja de los tonos 3ero y 4to y al soplo de la estenosis mitral. Aplique suavemente la campana, sólo con la presión suficiente para crear un sello hermético de aire a su alrededor. Aplique la campana en la punta y desplácela después medialmente por el borde esternal izquierdo. Para mantener una presión suave se puede apoyar el talón de la mano en el tórax haciendo palanca.

Si presiona la campana con firmeza sobre el tórax, actúa mas como el diafragma distendiendo la piel subyacente. Los tonos bajos, como el 3ero y el 4to pueden desaparecer con esta técnica (esta observación puede facilitar su reconocimiento): en cambio, los tonos altos, como el clic mesosistólico, el clic de eyección, o el chasquido de apertura, persisten o aumentan de intensidad.

Ø  Ausculte todo el precordio con el paciente en decúbito supino y luego espere un momento y pida al paciente que se ponga de pie para auscultar alteraciones de acuerdo al cambio de posición.
Factores que modifican la frecuencia cardiaca
·         Enfermedades (arritmias, shock, etc)
·         Alimentos
·         Fármacos
·         Ejercicio
·         Emociones
·         Cambios hormonales
·         Clima
·         Estrés

Cambios de intensidad de los ruidos cardiacos

Aumento de la intensidad
1er ruido
·         Permanente (estenosis mitral)
·         Periódico (bloqueo A-V completo, fibrilación auricular)
2do ruido
·         Por componente aórtico (hipertensión arterial)
·         Por componente pulmonar ( hipertensión pulmonar)
Disminución de la intensidad
1er ruido
·         Alteración valvular o miocárdica (insuficiencia mitral, infarto, miocarditis)
·         Mala transmisión del sonido (pericarditis con derrame, enfisema, obesidad)
2do ruido
·         Por alteración de un componente:
§  Aórtico (estenosis e insuficiencia aortica graves)
§  Pulmonar (estenosis pulmonar)
·         Por alteración de los dos componentes (miocarditis, infarto)
·         Por mala transmisión del sonido (pericarditis con derrame, enfisema, obesidad)


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